住戸
※欄 設計者等 確認 記載 欄
住戸番号 ※
建築物 名称 ※
建築物 在地※
設計者氏名 ※
審査員氏名
認定書等 認定書等活用 認定番号等 番号：
認定番号等 番号：
躯体 外皮性能等 地域区分 地域 地域 地域 計算書
外皮性能等 係 基本 項 地域 地域 地域 表
地域 地域 様書
住宅 構造 木造住宅 軸組構法 枠組工法 矩計図
鉄骨造住宅
鉄筋コン 造 組石造含 。 住宅
そ
平均熱貫流率 外皮平均熱貫流率 計算値 Ｗ/㎡Ｋ
平均日射熱取得率 冷 期 平均日射熱取得率 計算値
-一次 居室 よび非居室 床面積 合計 面積表
エネ 面積 主居室 面積
消費量 そ 居室 面積
遮蔽 日射熱取得量 日射熱取得量 計算値 計算書
冷 期：
暖 期：
自然風 自然風 検討方法 表
様書
平面図
日射熱 冬季 け 蓄熱 表
を利用した ッ 様書
手法 採用 矩計図
暖 設備 暖 方式 選択 表
様書
平面図
冷 設備 運転方式 表
様書
平面図
認定書等
項目 設計内容 記載図書 確認欄
審査員
記入欄
認定 項 確認 設 計 内 容 説 明 欄 ※ 設計内容
項目※
基本 項 Web 出力票 よ 審査員
Web 出力票 よ 記入欄
Web 出力票 よ
外皮
審査員
Web 出力票 よ 記入欄
Web 出力票 よ
Web 出力票 よ
Web 出力票 よ
暖 冷
Web 出力票 よ 審査員
記入欄
Web 出力票 よ
住戸
一次 換気 換気設備方式 表
エネ 様書
消費量 平面図
熱交換 熱交換型換気設備
給湯 給湯熱源機 表
様書
ふ 機能 種類 平面図
配管 つい
水栓 つい
浴槽 つい
太陽給湯 太陽熱給湯装置
照明 照明器具 表
様書
平面図
太陽光発電 太陽光発電 採用 表
様書
矩計図
ｺｰｼ ｪﾈﾚｰｼｮ ｺｰｼ ｪﾈﾚｰｼｮ 立面図
種類
項目 設計内容 記載図書 確認欄
換気
Web 出力票 よ 審査員
記入欄
Web 出力票 よ
認定 項 確認 設 計 内 容 説 明 欄 ※ 設計内容
項目※
給湯
Web 出力票 よ 審査員
記入欄
Web 出力票 よ
Web 出力票 よ
Web 出力票 よ Web 出力票 よ
発電
Web 出力票 よ 審査員
記入欄
Web 出力票 よ 照明
Web 出力票 よ 審査員
住戸
そ 第 節水 関 取組 節水 イ 設置 表
措置 (い 措置) 節水水栓 設置 様書
食器用洗浄機 設置 平面図
項目以 雨水等 利用 雨水利用
つい 適合 た 設備 設置 井水利用
(い 措置) 雑排水 利用
エネ ＨＥＭＳ 採用
ネ ン ＢＥＭＳ 採用
関 取組
再生可能エネ 再生可能エネ 及び蓄電池
利用設備及びそ
連携した定置
型蓄電池 設置
アイ ン 敷地緑化等
対策 敷地又 水面 面積 敷地面積 ％以
(い 措置) 敷地 高反射性塗装
日射反射率 高い塗装 面積 敷地面積 ％以
屋 緑化等
緑化を行う又 日射反射率等 高い屋根 を使用
面積 屋根面積 ％以
壁面緑化等
壁面緑化を行う面積 外壁面積 ％以
緑化等面積率＋日射反射面積率＋屋根緑化等面積率
× ＋壁面緑化面積率≧ ％
劣化対策 劣化対策等級 以
木造住宅若しく 木 利用
木造建築物 木造住宅
(い 措置) 木造建築物
高炉セ ン 等 主要構造部 以 を使用
利用 高炉セ ン
(い 措置) イアッ ュセ ン
第 総合的 環境性能 評価
基本方針 都市 緑地 都市緑地法 定 緑地保全地域 適合 証明書 保全へ 配慮 都市緑地法 定 特別緑地保全地区 適合 適合書 都市緑地法 定 緑化地域 適合 許可書 都市緑地法 定 緑地協定 適合 届出書 生産緑地法 定 生産緑地地区 適合 確認印 建築基準法 定 建築協定 適合
緑地保全 関 市 条例 適合 該当 し
資金計 建築 係 申請書
資金計
審査員
記入欄
認定 項 確認 設 計 内 容 説 明 欄 ※ 設計内容
項目※ 項目
審査員 記入欄
審査員 記入欄
設計内容 記載図書 確認欄
共用部
※欄 設計者等 確認 記載 欄
建築物 名称 ※
建築物 在地※
設計者氏名 ※
審査員氏名
一次 基本情報 地域区分 地域 地域 地域 計算書
エネ 地域 地域 地域 表
消費量 地域 地域 建具表
住宅 構造 木造住宅 軸組構法 枠組工法 矩計図
鉄骨造住宅
鉄筋コン 造 組石造含 。 住宅 そ
空調 空調ゾ ン 様式「-1
外壁構成 様式「-「
窓 様 様式「-」
外皮 様 様式「-4
熱源入力 様式「-5
次 ン 様式「-【
空調機 様式「-】
換気 換気対象室 様式」-1
給排気送風機 様式」-「
換気代替空調機 様式」-」
給湯 給湯対象室 様式5-1
給湯機器 様式5-「
照明 照明 様式4
昇降機 昇降機 様式【
エネ 太陽光発電等 様式】-1
利用効率 様式】-「
効果設備
審査員 記入欄 設計内容 認定 項 確認 設 計 内 容 説 明 欄 ※
確認欄
共用部
そ 第 節水 関 取組 節水 イ 設置 表
措置 (い 措置) 節水水栓 設置 様書
(建築物全体) 食器用洗浄機 設置 平面図
項目以 雨水等 利用 雨水利用
つい 適合 た 設備 設置 井水利用
(い 措置) 雑排水 利用
エネ ＨＥＭＳ 採用
ネ ン ＢＥＭＳ 採用 関 取組
再生可能エネ 再生可能エネ 及び蓄電池
利用設備及びそ
連携した定置
型蓄電池 設置
アイ ン 敷地緑化等
対策 敷地又 水面 面積 敷地面積 ％以
(い 措置) 敷地 高反射性塗装
日射反射率 高い塗装 面積 敷地面積 ％以
屋 緑化等
緑化を行う又 日射反射率等 高い屋根 を使用
面積 屋根面積 ％以
壁面緑化等
壁面緑化を行う面積 外壁面積 ％以
緑化等面積率＋日射反射面積率＋屋根緑化等面積率
× ＋壁面緑化面積率≧ ％ 劣化対策 劣化対策等級 以
木造住宅若しく 木 利用
木造建築物 木造住宅
(い 措置) 木造建築物
高炉セ ン 等 主要構造部 以 を使用
利用 高炉セ ン
(い 措置) イアッ ュセ ン 第 総合的 環境性能
評価
資金計 建築 係 資金計 申請書
記入欄 審査員
認定 項 確認 設 計 内 容 説 明 欄 ※ 設計内容
項目※ 項目 設計内容 記載図書 確認欄
審査員
記入欄
